SENTENCIA:

En Vilalba, a 12 de noviembre de 2007.

Vistos por Dña. M. de Luna Taboada Martinez, Juez del Jusgado de 1ª Instancia e Intrucción nº 2 de Villalba, los presentes actos del Juicio Ordinario 117/07, seguidos a instancia de D. Antonio Montes Hemida, representado por D. Luis Oscar palacios Vila, bajo la asistencia letrada d Sr. Souto Meriño, contra Riatc Mutua de Seguros y Reaseguros, representado por Dña. Amalita Cuba Cal y bajo la asistencia letrada de D. Jose Luis Villan Pispieiro.

ANTEDECENTES DE HECHO

Primero.- La representacion procesal de D. Antonio Montes Hermida interpuso demanda a seguir por los tramites de Juicio Ordinarioi, contra Fiatc Mutua de Seguros y Reaseguros, basandose en sintesis en lo siguiente. Que en Enero de 2004, la Federación Gallega de Tae Kwon -Do suscribio con la entidad aseguradora demandada una poliza de seguro. colectivo de asistencia sanitaria en el que se incluia la cobertura de asisitencia sanitaria de las lesiones musculo-tendinosas de origen no traumatico y cuya etiologia pudiera considerarse relacionada con la practica del tae Kwon -Do. Al demandante (afiliado a la Federacion) se le diagnostico en el mes de octubre de 2004 una tendinitis cronica en ambos tendones para cuya curacion se le propuso una intervención quirurgica. La compañia autorizo al intervención en el tobillo derecho la cual tubo lugar el 30 de diciembre de 2004 y abonó los gastos derivados de la misma y los derivados de la rehabilitacion posterior; sin embargo, la demandada se negó a cubrir los gastos de la segunda intervención quirúrgica que se realizó el 16 de febrero de 2006. Tras alegar la dundamentación jurídica que estimó pertinente, terminaba suplicando que se dicte sentencia por la que se condene a la demandada a abonar al demandante la cantidad de 3.022,66 euros y subsidiariamente la cantidad que se determina tras a práctica de las correpondientes puebas, más los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro y tod9o ello con imposición de costas en ambos casos a la demandada.

Segundo.- Admitida a trámite la demanda, la demandada contestó en tiempo y forma oponiéndose a la misma y alegando, en síntesis, lo siguiente: No se niega la existencia del contrato de seguro en el año 2004 ni la existencia de lesión ni su etiología deportiva. La póliza de seguro no se renovó en el año 2005 y el demandante reclama por una lesión que se pretende tratar en el año 2005 y que se opera finalmente en el año 2006 realizando entre tanto multiples actividades de difícil realización para una persona convaleciente y pendiente de una nueva intervención quirúrgica lo cual excluye la cobertura según el propio clausulado de la poliza en el artículo 4 apartado 7º. tras alegar la fundamentacion juridica que consideró pertinente terminaba suplicando la desestimación de la demanda con expresa imposición de costas a la parte demandante.

Tercero.- En la audiencia previa del juicio se pospusieron y admitieron las pruebas( do*****ental, interrogatorio de demandante y testifical) y se señaló dia y hora para la celebración del juicio. El juicio se celebró el dia y hora señalado, donde se practicaron las pruebas declaradas pertinentes a excepción de la testifical por haber renunciado la parte actora a su testimonio. La Secretaria extendió acta de la audiencia previa y del juicio que quedaron grabador en el correspondiente soporte CD.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Primero.- La parte actora ejercita acción de reclamacíón de cantidad fundamentada en la vigencia de la póliza de seguro de asistencia sanitaria en el momento en que le fue diagnosticada la dolencia que padecía (tendinitis crónica en ambos tendones de Aquiles). La aseguradora demandada se opone alegando la no vigencia de la póliza de seguro en el año 2005 y 2006 y la aplicación de la cláusula de exclusión de la cobertura del articulo 4 punto 7º del contrato al haber realizado actividad deportiva con posterioridad a la curación de la primera intervención pudiendo, producirse o agravarse la lesión como consecuencia de haber retomado la práctica del Tae Kwon -Do.

Segundo.- Ambas partes aceptan como hecho no discutido que la póliza de asistencia sanitaria fue suscrita por la Federacion Española de Tae Kwon -Do para todos sus federados en el año 2004 y que en el año 2005 no fue renovada por la Federación ni personalmente por el demandante. Igualmente se admite que el Sr. Montes fue intervenido en el año 2004 de uno de sus tendones de Aquiles y que los gastos de dicha intervención y rehabilitación fueron abonados por la aseguradora. El problema se plantea con la segunda intervención a que fue sometido el Sr. Montes en el mes de Febrero de 2006, cuando no estaba vigente la póliza, puesto habra que determinar si dicha asistencia sanitaria debe extenderse a lesiones diagnosticadas durante la vígencia de la póliza y en segundo lugar, de ser asío si opera la cláusula de exclusión del artículo 4 punto 7º del contrato e asistencia santiaria que les vinculaba.

De la prueba do*****ental aportada por la parte actora y no impugnada por la parte demandada se desprende que la dolencia en el tendón izquierdo del que fue operado el Sr. Montes le fue diagnsoticada durante la vigencia de la póliza por el Dr. Oscar Gayoso Rey, Traumatólogo ( médico de los ofrecidos por la compañia demandada), como así lo demuestra el do*****ento firmado por dicho doctor y aportado con la demanda donde se indica que el pacienter "presenta dolor en ambos tendones de Aquiles", que "ha hecho varios tratamientos, , que en RMN se aprecia tendinitis crónica" y que propone como tratamiento " intervención de ambos tendones, si bien la aseguradora ´sólo asumió los gastos sanitarios de la intervención del tendón derecho, pero no del tendón izquierdo a pesar de que en el informe médico se indicaba que la lesión alcanzaba a los dos tendones que precisaban  intervención quirúrgica. El hecho de que la intervención no se produjera durante la vigencia de la póliza no excluye la obligación de indemnización puesto que el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura se produjo durante la vigencia de la póliza de seguro (artículo 1 y 18 de la Ley do Contrato de Seguro).

Tercero.- Sentado lo anterior habrá que resolver si se ha producido la exclusión de la cobertura del artículo 4 7º del contrato. Dicho apartado se incluye dentro de la rúbrica "Forma de prestar los servicios" y dispone que "aquellos asegurados que estando de baja medica practiquen actividad deportiva y precisen de asistencia médica originada por la práctica, quedan excluidos de asistendia de la compañia "sine die".

Tenidendo en cuenta la dicción literal de dicha cláusula, para que opere esta condición de exclusión es necesario que concurran tres condiciones, a saber: que el asegurado se encuentre de baja médica, que durante dicha baja realice actividad deportiva y como consecuencia de ello que precise asistencia sanitaria originada por dicha práctica. la prueba de estos elementos le corresponde a la aseguradora demandada por aplicación de lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y si analizamos las pruebas practicada, do*****ental e interrogatorio del demandante, solo se evidencia que el demandante realizó alguna actividad física durante el año 2005, pero no se ha probado que dicha actividad la realizase el demandante durante el período de baja de su primera intervención ni que como consecuencia de esa práctica precisase asistencia sanitaria, dado que la lesión en el tendón izquierdo ya la habia diagnosticado el Dr. Gayoso en nobiembre de 2004 y su intervención quirúrgica ya había sido propuesta como tratamiento por dicho doctor en dicha fecha.

Cuarto.- Respecto a la aplicación de los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, el Tribunal Supremo en Sentencia de 3 de mayo de 2006, resume los supuestos en los que se debe excluir la aplicación de dichos intereses y así indica que "La jurisprudencia de esta Sala nos ofrece algunos de los supuestos en los que se estima que concurre una circunstancia que libera al asegurador del pago de los intereses moratorios: cuando la determinación de la causa del pago del asegurador haya de efecturarse por el órgano jurisdiccional, en especial cuando es discutible la pertenencia o realidad del siniestro, como sucede cuando no se han determinado las causas de un siniestro y esto es determinante de la indemnización y su cuantía. Cuando exista discusión entre las partes, no del importe exacto de la indemnizacion, sino de la procedencia o no de la cobertura del siniestro. Cuando junto a la necesidad de acudir al órgano jurisdiccional competente para la determinación de la causa, culposa o no, de la producción del siniestro, sea necesaria la decisón judicial para la fijación exacta de la cantidad a bonar el asegurador pro vía de indemnización ante las discrepancias existentes entre las partes. Quedan fuera de esta aplicación de la obligación de pagar intereses moratorios en la forma establecida por esta moderna jurisprudencia aquéllos supuestos, como dice la Sentencia 5 de marzo de 1992. "en los que la complejidad de las relaciones habidas entre las partes litigantes excluyen la facil determinación de la cantidad realmente adeudad, supuesto de excepción que concurre en este caso en que,... ha sido necesaria la resolución judicial para determinar si existía o no ese deber de restitución... (Sentencia 1224/2004, en igual sentido Sentencias 872/2003 y 206/2006). En el presente caso , al discutirse la propia procedencia de la cobertura del siniestro, no procede la aplicación e los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro. Los intereses que sí resultan procedente sosn los del artículo 1108 del Código Civil a contar desde la presentación de la demanda.

Qinto.- En cuando a costas, procede su imposicion a la parte demandada por haber sido desestimadas sus pretensiones (artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil)

FALLLO

SE ESTIMA INTEGRAMENTE la demanda preentada por el Procurador D. Luis Oscar Palacios Vila en nombre y representación invocados y SE CONDENA a la compañia aseguradora Fiact a abonar al demandante la cantidad de TRES MIL VEINTIDIOS EUROS Y SESENTA Y SEIS CéNTIMOS ( 3.022,66 ) más el interés legal del dinero desde la presentación de la demanda así como al pago de las costas.

Notifiquese esta sentencia a las partes, haciçendoles saber que contra la misma cabe recurso de apelación que, en su caso , deberá exponerse ante este mismo Juzgado dentro de los cinco días siguientes a aqu´´el en que se notifique esta resolución.

Así lo acuerda, manda y firma, Dña M. de Luna Taboada Martínez, Juez del Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción nº 2 de Villalba.

... ¿hubiese la sra. presidenta actuado igual si la situación se diese en otro club?...